Dor Lombar

Informações sobre a dor lombar.

fratura de esforço (espondilólise)

A espondilólise e a espondilolistese constituem as causas mais comuns de dor dorso-lombar nas crianças com idade superior a 10 anos. A espondilólise é uma fractura de esforço da pars interarticularis associada aos desportos que envolvem flexão e extensão repetitivas ou uma hiperextensão lombar persistente, tais como a dança, a ginástica, o skating artístico, o futebol (especialmente as posições defensivas), o ténis e o treino de levantamento de pesos.

Foi estimado que 60 a 80% dos dançarinos de ballet e de dança moderna têm alguma história de dor dorso-lombar devido a uma postura hiperlordótica crónica e as posturas hiperlordóticas frequentes colocam-nos em risco de sofrerem uma espondilólise. Os ginastas do sexo feminino parecem ter um risco aumentado de espondilólise (11 %) em comparação com a população feminina em geral (2,3%). É importante avaliar integralmente o estado nutricional dos atletas do sexo feminino, especialmente das que participam em desportos como o skating artístico, a dança ou a ginástica, onde a imagem corporal, os níveis elevados de competição e a idade de participação mais jovem predispõem para a tríade do atleta do sexo feminino (perturbações alimentares, perturbações do ciclo menstrual e osteoporose). Esta combinação conduz a uma taxa aumentada de fracturas de esforço e de espondilólise.

Os atletas com espondilólise geralmente vêm à consulta com queixas de lombalgia de início insidioso que se agrava com a actividade - especialmente com a hiperextensão e com a torção do dorso. À medida que os sintomas progridem, os doentes podem queixar-se de contracturas dos músculos da face posterior da coxa, de dores nas nádegas ou de dor com as actividades da vida diária que desaparecem com o repouso ou com o posicionamento em decúbito dorsal. A contractura dos músculos da face posterior da coxa pode ser o único sintoma de apresentação e, especialmente nos atletas com uma flexibilidade normal, deve ser comparada com o lado não afectado ou com o grau de flexibilidade prévia do atleta.

A palpação do dorso pode revelar a presença de hiperestesia para-espinhal mas não hiperestesia óssea. A dor pode ser desencadeada ao fazer com que o doente passe de uma posição em flexão anterior para a posição ortostática contra resistência, mas o teste mais sensível para uma fractura de esforço da pars é o teste de hiperextensão numa só perna (o teste provocatório de hiperextensão), em que a dor é desencadeada do lado da lesão. Um teste de hiperextensão positivo justifica a realização de exames adicionais para verificar a existência de um defeito da pars.

Dentro da comunidade da medicina desportiva existe controvérsia sobre a forma e o momento apropriado para a realização de exames imagiológicos quando existe uma suspeita de espondilólise. Se a história clínica e o exame objectivo forem consistentes com uma espondilólise, a avaliação radiográfica geralmente começa com radiografias àntero-posteriores e de perfil. Até recentemente, as incidências oblíquas bilaterais, para além das ântero-posteriores e de perfil, eram consideradas como a investigação padrão. Uma revisão dos processos clínicos de 40 doentes que receberam um diagnóstico de espondilólise mas que tinham radiografias normais (ântero-posteriores, de perfil e oblíquas) e uma cintigrafia óssea positiva determinou que 85% apresentava fracturas na TAC. Um autor confirmou que as radiografias podem não ser úteis ao demonstrar que apenas 32% dos defeitos apresentavam uma orientação de até 15° em relação ao plano oblíquo de 45°. Uma vez que a radiografia oblíqua requer mais radiações, a investigação radiográfica inicial deve ser efectuada por meio de radiografias ântero-posteriores e de perfil, seguidas por uma TAC. No entanto, num contexto de cuidados agudos (serviço de urgência, clínica de ambulatório), as incidências oblíquas podem constituir um acréscimo útil em relação às radiografias ântero-posteriores e de perfil quando se suspeita de uma espondilólise e o seguimento ê pouco fiável.

Alguns especialistas recomendam que, se as radiografias não revelarem fractura, a modalidade imagiológica seguinte deve ser uma tomografia computorizada com emissão de fotão único com uma TAC limitada realizada no nível isolado da captação utilizando cortes de 3 mm para classificar a fractura (precoce, progressiva, terminal). No entanto, é igualmente considerado aceitável obter inicialmente uma tomografia computorizada com emissão de fotão único se existir um índice de suspeição elevado para a espondilólise. Dependendo da sua prática, uma RMN pode ser tão fácil de obter como uma tomografia computorizada com emissão de fotão único (nos casos em que as radiografias são negativas) e é frequentemente mais aceitável para os pais preocupados com a exposição à radiação e com o lraumatismo de uma injecção. Mais uma vez, não existe um consenso oficial sobre os estudos de investigação iniciais.

O objectivo do tratamento de uma fractura de esforço ou de uma reacção ao esforço é a cicatrização da lesão e a prevenção da progressão para a não consolidação (defeito espondilolitico) da pars. N entanto, existem muitas escolas de pensamento no que diz respeito à forma de alcançar este objectivo. A abordagem mais comum é uma derivação do protocolo do aparelho de Micheli: um aparelho de sobreposição de Boston (ortótese toraco-lombo-sagrada) é adaptado com uma extensão de 0°. A fisioterapia é iniciada, envolvendo a flexibilidade peri-pélvica, o fortalecimento antilordótico, o ciclismo e a natação.

Quatro a seis semanas mais tarde, se o doente negar dor com a actividade ou com a hiperextensão lombar, é iniciada a estabilização da coluna - sob a forma de fisioterapia, fortalecimento anti-lordótico e fortalecimento central - com extensão lombar até uma posição neutra. Três a quatro meses mais tarde é repetida uma TAC limitada, com o objectivo de avaliar a consolidação óssea ou a formação de uma união fibrosa se a lesão tiver mais de um ano. A consolidação é avaliada através da documentação por meio de uma TAC da formação de pontes trabeculares na pars e pela melhoria dos sintomas. O regresso à actividade desportiva após uma lesão de esforço é permitida quando o atleta apresenta mobilidade da coluna indolor e avançou para actividades sem restrições sem dor.

O tratamento de um jovem atleta com dorso-Iombalgia e com um defeito espondilolítico bem documentado da pars não é dirigido para a cicatrização do defeito mas para o alívio dos sintomas, sendo as ortóteses utilizadas para aliviar a dor. É recomendado a realização de um exame clínico com 6 meses de intervalo para detectar uma progressão para espondilolistese, sendo os exames imagiológicos realizados consoante as necessidades quando o doente experimenta uma alteração na dor ou no funcionamento. Se o defeito estiver consolidado, o doente deixa progressivamente de utilizar a ortótese. O regresso à prática desportiva é permitido depois de ser demonstrada a presença de uma união óssea ou fibrosa e se o atleta estiver sem dores e com uma mobilidade completamente restabelecida. Se o defeito apenas estiver parcialmente consolidado (união fibrosa) e o doente estiver sintomático, não deve ser autorizada do ponto de vista médico a prática desportiva.

Outros métodos de tratamento incluem a utilização de uma inserção de Warm’n Form, que é significativamente menos dispendiosa do que a ortótese de Boston, embora alguns estudos tenham demonstrado que estes produtos têm uma eficácia semelhante.